INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

1) NOME DA EMPRESA	RAMO DE ATIVIDADE QUE EXPLORA
ENDEREÇO
NOME DO SEGURADO	CP/CTPS

DENOMINAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO	SETOR ONDE EXERCE ATIVIDADE DE TRABALHO
DURAÇÃO DA JORNADA DE TRABALHO	PERÍODO DE ATIVIDADE
2) LOCALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE TRABALHA

3) ATIVIDADES QUE EXECUTA

4) AGENTES NOCIVOS

5) NO CASO DE EXPOSIÇÃO A AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO TÉCNICO-PERICIAL?

X SIM NÃO

6) INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL E PERMANENTE,

NÃO OCASIONAL NEM INTERMITENTE

7) CONCLUSÃO DO LAUDO (ÍNTEGRA OU SÍNTESE)

ESTA EMPRESA SE RESPONSABILIZA, PARA TODOS OS EFEITOS, PELA VERDADE DA PRESENTE DECLARAÇÃO, CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA IMPORTA EM RESPONSABILIDADE CRIMINAL NOS TERMOS DO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL ESTANDO SUJEITO, TAMBÉM, A PENALIDADE PREVISTA NO ARTIGO 133 DA LEI Nº 8.213/91, QUANDO NÃO MANTIVER LAUDO TÉCNICO ATUALIZADO OU QUANDO EMITIR DOCUMENTO EM DESACORDO COM O LAUDO TÉCNICO-PERICIAL.
8) CGC OU MATRÍCULA DA EMPRESA NO INSS	LOCAL, DATA ASSINATURA, IDENTIFICAÇÃO E QUALIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL.

DSS-8030

PREVIDÊNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Getulio de Sousa Fraga

2002-08-01

Fernando Martins Limongi

SESI - DR/SC